시각장애인 편의시설 전문가 교육 참가 신청서

*성   명

*생년월일

*성   별

남 ☐   /   여 ☐

*소   속

*담당업무 및 직 급

*주   소

(지부 및 지회 주소)

※요원증 수령주소

*연락처

휴대전화

이메일

장애정도(해당자)

중증☐  경증☐

*숙박여부

필요 ☐  불필요 ☐

*교재제공방법

묵자☐  점자☐  파일☐

(사)한국시각장애인연합회는「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보제공),제18조(개인정보 이용, 제공 제한),제21조(개인정보의 파기),제22조(동의를 받는 방법) 의거하여 귀하의 개인정보 수집․ 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

- 다만 시각장애인편의시설지원센터 요원증 및 수료증 발급에 제한이 될 수 있습니다.

- 필수정보: 성명, 주민등록번호(생년월일), 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소(e-mail), 장애유형 및 등급(해당자에 한함)

- 이용목적: 시각장애인 편의시설 전문가 교육 이수자 관리, 교육 정보 및 안내사항 전달(문자알림), 요원증 전달(우편)

- 개인정보 보유 및 이용기간: 접수된 서류는 반환되지 않으며, 향후 4년간 보관됩니다.

기본 개인정보 수집에 동의하십니까?	□동의 함 □ 동의하지 않음

- 고유 식별 번호: 생년월일, 주민등록증 사본

- 이용목적: 정보제공 주체(동의자)의 개인정보를 식별하기 위함.

- 보유기간: 시각장애인 편의시설 전문가 교육에 활용되며 다른 목적으로는 활용하지 않습니다. 접수된 서류는 반환되지 않으며, 향후 4년간 보관됩니다.

고유 식별 정보 수집에 동의하십니까?	□동의 함 □ 동의하지 않음

상기와 같이 “제5회 시각장애인 편의시설 전문가 교육” 참가를 신청합니다.

2020 년      월     일

신청인                    (서명 or 인)

사단법인 한국시각장애인연합회장귀하

*첨부서류

신분증 사본 1부, 통장 사본 1부(현장교통비 지급, 수료증 발급에 필요)